E medio nostrum praesentium ostensores, venerabiles dominum Thomam, canonicum ecclesie nostre Segniensis et dominum Matheum de Blasiolis, patricium nostrum ad Sanctitatem Vestram mittimus necessitates et miserias nostras Sanctitati Vestre nostro nomine exposituros, cui humiliter et genuflexe supplicamus, eos benigne exaudiat, et quicquid de praesentium temporum calamitatibus deque tribulationibus nostris Beatitudini Vestre retulerint, eadem ipsis fidem creditivam prestare dignetur, ac si nosmet ipsi per pagina sonaliter ante pedes Sanctitatis Vestre interfuissemus, cui sese et servitia nostra humiliter et genuflexe commendamus atque offerimus.

Segnie, die XVII Julii MDXXXI Eiusdem Sanctitatis Vestre fidelissimi humilesque servitores, judices et tota universitas civitatis Segnie